为进一步加强我院手术安全管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，依据《民族医等级医院评审办法》、《全区医疗机构质量安全检查实施细则》等管理办法，现修订我院非计划再次手术管理制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容放在疑难病例讨论中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现纠纷。
六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
七、对因科室、病区工作人员过错或差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。
八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担，。并在院内通报。
九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将对医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗质量委员会讨论决定予降级处理，降级处理时限6个月至1年。
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