根据医保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份 :参保人员就诊时,接诊医生应严格审核医疗证、IC卡、身份证、生育保险证、离休人员医疗证、伤残人员医疗证。遇就诊患者与参保手册身份不符时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗、住院等违规行为。住院患者随身携带身份证,以备核查。凡发生冒名顶替住院的处罚科室2000-5000元。情节严重移交司法机关处理。 二、严把医保登记审核关 :对车祸、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门诊、急诊医生如实记录病史。凡弄虚作假,违反规定的扣罚科室10000元。 三、履行告知义务 :对住院病人告知其在规定时间(72小时)内必须到医保科备案登记,否则费用不予报销。 四、作好转科登记 :住院病人需转其他科治疗的,转出科室必须去医保科备案,否则转科后费用不予报销。 五、严格执行《基本医疗保险药品目录》《医疗服务项目目录》:严禁超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对需使用的自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保患者同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉及所产生费用等,由相关责任人负责赔付。六、作好核查工作:科室严格杜绝小病大养、挂牌住院(核查两次不在医院按挂牌住院)、一床多用、搭车开药。凡违规者根据情节处罚1000-5000元。已备案登记医保的必须使用医保专用卡,并与床尾卡相符。否则给予300-500元罚款。
七、严格按照《处方管理办法》有关规定执行:每张处方不得超过5种药品,门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时巩固治疗带药,参照上述执行。凡违规者处罚500-1000元。
八、严格按规定审批:参保患者使用的支架、球囊、导管、起搏器、人工关节等巨额费用材料,需与市医保协商确定进货渠道及价格。凡使用上述材料(未植入患者体内),需统一带至医保局销毁,使用上述巨额材料手术需先通知医保局监督手术过程。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。
九、病历书写须规范:内容要客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历。各种意外伤害病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
十、合理用药、合理检查,维护参保病人利益 :积极控制自费药使用。住院病人需要重复检查必须有原因分析记录。
十一、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准 :严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理 ,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况致医保的拒付款,由科室及相关责任医生负责。
十二、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费:各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十三、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。
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